Madame, Monsieur,

Vous avez été invité à remplir notre Questionnaire Médical Initial.
Vos réponses nous permettront de mieux comprendre votre pathologie et de vous apporter un conseil personnalisé.

En complétant ce questionnaire, vous acceptez de partager vos données médicales avec le Dr Franck ATLAN.

Votre nom

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Votre ville

1. De quelle articulation souffrez-vous?

—Please choose an option—MainPoignetCoudeEpaule

2. Quel est le côté concerné?

—Please choose an option—DroitGaucheDroit et Gauche

3. Quelles sont les circonstances d'apparition de vos symptômes?

—Please choose an option—Traumatisme récent <10 joursTraumatisme relativement récentTraumatisme ancien (mois, années)Utilisation intense (travail, sport)Progressivement, sans raison apparente

4. S'agit-il d'un accident du travail? Si oui, cocher ci-dessous

AT

5. De quel(s) traitement(s) avez-vous déjà bénéficié? (plusieurs réponses possibles)

Aucun traitement, Immobilisation par attelle, Reeducation, Comprimes anti inflammatoires, Corticoïdes, Infiltration

6. Souffrez-vous la nuit? Si oui, cocher ci-dessous

Douleurs nocturnes

7. Avez vous des antécédents médicaux ou des traitements en cours? Si oui, veuillez les indiquer ci-dessous

Notre équipe médicale analysera votre dossier et vous recontactera sous 48 heures.

Merci de votre confiance