Qu’est ce que c’est? (Définition)
Il s’agit d’une paralysie du membre supérieur, pouvant être complète (main, poignet, coude, épaule) ou partielle (main uniquement, épaule et coude uniquement, etc). La paralysie est causée par un arrachement (“avulsion”) des racines nerveuses contrôlant le membre supérieur. Chez l’adulte, le traumatisme le plus fréquemment en cause est un accident de la route (moto, scooter). On parle alors de paralysie “post traumatique” du plexus brachial.
Chez le nouveau né, un accouchement difficile peut traumatiser les épaules du bébé et étirer les racines nerveuses, voire les arracher complètement. On parle alors de paralysie “obstétricale” du plexus brachial.
Quelles sont les complications immédiates?
On peut redouter, en association avec les avulsions (arrachement) des racines nerveuses, l’existence de fractures, et/ou de lésions vasculaires compromettant la survie du membre supérieur. Par ailleurs, les paralysies du plexus brachial surviennent généralement suite à un traumatisme violent, au cours duquel d’autres lésions peuvent survenir (traumatisme crânien, thoracique ou abdominal) et passer au premier plan en mettant en jeu le pronostic vital à court terme.
Comment faire le diagnostic?
A l’examen clinique, on constate une paralysie complète ou partielle du membre supérieur. L’IRM permet de visualiser formellement l’arrachement des racines et de préciser lesquelles sont concernées. Un ElectroMyoGramme (EMG) est également utile afin de confirmer l’atteinte des racines, et d’évaluer l’état des nerfs non paralysés, potentiellement utilisables pour le traitement (cf infra).
De simples radiographies permettent de s’assurer de l’absence de fracture associée au niveau du rachis ou du membre supérieur.
Quel est le traitement?
La priorité en urgence va au traitement des fractures et des lésions vasculaires. Concernant la paralysie elle même, tout dépend du type de lésion et du nombre de racines atteintes. Dans tous les cas, plusieurs interventions chirurgicales sont souvent nécessaires, et la durée du programme chirurgical complet est en général de 18 à 24 mois. Le maintient d’articulations souples est une condition indispensable à l’obtention d’un bon résultat, c’est pourquoi le port d’attelle est à déconseiller (hormis en cas de fracture associée) et la rééducation doit être précoce et fréquente, malgré la paralysie, pour lutter contre la raideur.
a. Transferts nerveux:
Il s’agit de brancher un nerf qui fonctionne sur un nerf paralysé, afin de “réanimer” les muscles contrôlés par le nerf paralysé. Les résultats de ces techniques dépendent de l’âge du patient, du délai écoulé entre l’accident et l’opération, et de l’existence de “comorbidités” c’est à dire de facteurs de mauvais pronostic, au premier rang desquels se trouve le tabac.
On peut utiliser différents nerfs “donneurs”, le plus souvent en association, afin de rétablir plusieurs fonctions (flexion du coude, extension du coude, flexion des doigts, etc.). La repousse des nerfs étant longue, il faut attendre jusqu’à 18 mois avant d’obtenir un résultat tangible.
b. Transferts musculaires:
Il s’agit de brancher un muscle qui fonctionne sur le tendon d’un muscle paralysé, afin de le “réanimer”. Une rééducation appropriée permet d’apprendre au cerveau à contrôler un mouvement en utilisant d’autres nerfs ou d’autres muscles que ceux initialement conçus pour cela.
c. Arthrodèses:
Afin de fournir la stabilité nécessaire à l’utilisation du membre supérieur, on propose de fusionner certaines articulations, afin de stabiliser le membre supérieur et d’accroitre paradoxalement sa mobilité, en optimisant le travail des muscles contrôlant les articulations voisines. Les arthrodèses interviennent en fin de programme thérapeutique.
Quelles sont les suites?
– Quand tout se passe bien:
Les paralysies du plexus brachial restent des lésions gravissimes de mauvais pronostic. Le retour à un état antérieur n’est pas un objectif réaliste. En cas de paralysie complète, si chaque étape du programme opératoire donne un résultat optimal, on peut avoir pour objectif la restitution partielle d’une stabilité et d’une mobilité de l’épaule et du coude, voire des doigts dans les cas les plus favorables.
– En cas de problème:
Chaque étape du programme opératoire est techniquement difficile et associée à des risques. Toutes sont interdépendantes, et l’échec d’une ou plusieurs d’entre elles ternira le résultat. Par ailleurs, indépendamment de la restauration des mobilités, il n’est pas rare d’être confronté à des douleurs chroniques du membre paralysé, justifiant une prise en charge spécialisée. Enfin, comme dans toute opération, le risque théorique d’infection n’est pas nul; mais cette complication reste exceptionnelle grâce à la rigueur des protocoles de prévention.