Qu’est-ce que c’est? (Définition)
C’est un des accidents les plus redoutables : Le doigt porteur d’une bague se coince contre un objet (grillage, poignée de porte, etc), et l’anneau étant plus rigide que le doigt, il entraine son “dégantage”, emportant la peau et les éléments nobles (nerf, artères, tendons) pouvant aller jusqu’à l’amputation complète.
La réparation est rendue difficile par la mauvaise qualité des tissus arrachés, et le taux d’échec des réimplantations dans ce contexte est élevé.
Cet accident peut être prévenu en fendant la bague, que l’on peut ensuite recouvrir d’une fine couche d’or ou d’argent afin de rendre invisible la zone de faiblesse.
Quel est le traitement ?
Les stades simples sont traitées comme toute autre plaie de main. Les stades graves constituent des formes complexes d’amputation.
La décision de réimplanter un fragment de doigt amputé doit s’effectuer dans l’urgence mais de manière réfléchie et discutée avec le patient. Elle dépend de nombreux paramètres corrélés aux chances de succès, afin d’établir un rapport bénéfice-risque en la faveur du patient. Dans certaines situations ou le pronostic est d’emblée défavorable, on peut être amené à renoncer à la réimplantation pour réaliser d’emblée une régularisation.
Si la décision de réimplanter est prise, l’intervention doit être réalisée en urgence, afin de limiter au maximum la durée pendant laquelle le fragment amputé est privé de sang (“temps d’ischémie”).
L’arrêt immédiat total et définitif du tabac est une condition indispensable au succès de l’intervention.
Déroulement d’une réimplantation de doigt pour Ring Finger:
1. Parage et repérage des éléments nobles :
Les tissus sales et contaminés par l’objet tranchant sont retirés, et les éléments nobles sont repérés sur le fragment amputé et sur le moignon de doigt, afin de préparer leur réparation.
2. Réparation osseuse :
L’os est nettoyé, si besoin recoupé, et réparé à l’aide de broches
3. Suture tendineuse :
On répare ensuite les tendons extenseurs et fléchisseurs, sauf si l’amputation se situe au niveau de la dernière articulation du doigt (près de l’ongle), que l’on fusionne en cas de réimplantation.
4. Suture artérielle et veineuse :
Cette étape se déroule sous microscopie optique, à l’aide de fil dont la taille est de l’ordre de 100 microns. La réparation artérielle permet un apport de sang dans le doigt, et la réparation veineuse permet d’assurer le drainage. Si l’amputation se situe au niveau de la dernière articulation du doigt, les veines sont trop petites pour être réparés, et on doit alors réaliser un “saignement thérapeutique” afin d’éviter l’engorgement. On peut pour cela entailler partiellement la pulpe, et utiliser des sangsues dans les suites de l’opération.
5. Suture nerveuse :
Cette étape se déroule aussi sous microscopie optique. La réparation nerveuse a pour objectif de permettre la récupération de la sensibilité du fragment de doigt amputé.
6. Fermeture cutanée :
La fermeture doit couvrir les éléments nobles réparés, mais ne doit pas forcément être hermétique, en raison de la grande capacité de cicatrisation de la peau au niveau de la main.
On fait parfois appel à des techniques appelées “lambeaux” consistant à déplacer de la peau saine pour couvrir les réparations.
7. Pansement :
Il s’agit d’une étape importante, particulièrement si une partie de la peau doit cicatriser spontanément (cicatrisation “dirigée”). La mise en place d’une attelle n’est pas systématique.
Quelles sont les suites ?
– Si tout se passe bien :
Les suites opératoires nécessitent une hospitalisation de plusieurs jours, avec une surveillance rapprochée et des soins infirmiers toutes les 4 heures. La vitalité du doigt est surveillée de près, et particulièrement sa couleur : Un doigt blanc évoque une “ischémie”, c’est à dire un apport insuffisant de sang par l’artère. La mise en place d’un traitement anticoagulant et l’utilisation d’une lampe chauffante sont utiles pour dilater les artérioles et éviter la formation de caillots susceptibles de boucher les artérioles. Un doigt bleu évoque un “engorgement”, c’est à dire un drainage veineux insuffisant. On peut alors réaliser un “saignement thérapeutique” et éventuellement utiliser des sangsues.
Après 6 jours, la cicatrisation cutanée permet de faciliter le retour veineux. Après 10 jours, l’équilibre vasculaire du doigt est acquis et la surveillance peut être relâchée. La rééducation doit alors débuter, de manière strictement codifiée et encadrée par un kinésithérapeute, afin d’éviter l’enraidissement sans risquer de rompre les réparations.
Au bout de 6 à 8 semaines, la consolidation osseuse est suffisante pour permettre de retirer les broches. La récupération de la sensibilité nécessite plusieurs mois et peut s’avérer incomplète, particulièrement chez les fumeurs.
– En cas de problème :
Si un bon équilibre vasculaire ne parvient pas à s’installer, soit par insuffisance de drainage veineux (engorgement), soit par insuffisance d’apport artériel (ischémie), la survie du doigt réimplanté peut être compromise. On doit alors le retirer et procéder à la régularisation du moignon.
A distance, si le moignon s’avère gênant ou disgracieux, on propose une opération visant à rendre l’aspect de la main plus harmonieux en supprimant l’ensemble du rayon concerné, ce qui donne un résultat esthétique et fonctionnel généralement bon (intervention de Chase ou intervention de Leviet).